必ず知っておきたい高額療養費制度

世界に誇る国民皆保険制度

民間の医療保険を検討する前に、日本の公的な医療保険について知っておく必要があります。私たちが通常、窓口で支払う治療費は3割負担ですよね(70歳未満の場合)。健康保険料さえ支払っていれば、どの病院で治療を受けても自己負担は3割で、この国民皆保険制度は改めて素晴らしいものだなと感じます。

アメリカは民間の医療保険が中心なため、貧困層では保険無加入の人も多いと聞きます。そんな人が病気で手術などをしてしまうと数十万円の治療費を請求されたりします。日本ではちょっと考えにくい社会システムですが、医療制度においてはそれだけ日本が先を行っているということでしょう。もっとも、7割は国が負担することになるため医療費は逼迫しているのですが……。

30万円請求されても負担するのは9万円程度で済む?!

公的に利用できる制度で必ず知っておきたいのが高額療養費制度です。これは1ヵ月にかかる医療費の自己負担額の上限を決めるもので、簡単に言うと、「1ヵ月で●●円以上になったら決められた額以上は負担しなくていいよ」という制度です。上限額は世代や所得状況により異なり、たとえば私の場合だと9万円強になるようです。では、高額療養費の支払額と計算方法を見ていきましょう。

支給額と計算方法を理解する

まずは世代で区切ります。70歳以上かどうか。次に所得状況です。低所得者は特に手厚く援助されます。

■70歳未満の場合

適用区分 自己負担限度額(1ヵ月)
上位所得者
(※標準報酬月額53万円以上。国民健康保険の場合、
基礎控除後の基準総所得が600万円以上)
15万円+(総医療費-50万円)×1%
年4ヵ月目より一律83,400円
一般(上位所得者以外) 8万100円+(総医療費-26万7000円)×1%
年4ヵ月目より一律4万4400円
低所得者(住民税非課税の世帯) 35,400円
年4ヵ月目より一律2万4600円

私が窓口で30万円を請求されたとすると、

8万100円+(総医療費30万円-26万7000円)×1%=8万7430円

高額療養費として21万2570円が国から支給される計算になります。

■70歳以上の場合

適用区分 負担割合 自己負担限度額(1ヵ月)
外来
(個人)
入院 or 入院+外来(世帯の高齢受給者を合計)
現役並所得者
(標準報酬月額28万円以上かつ年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯383万円以上。
国民健康保険の場合、住民課税所得145万円以上かつ 年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯383万円以上)
3割 4万4400円 8万100円+(総医療費−26万7000円)×1%
年4ヵ月目からは一律4万4400円
一般(現役並所得者以外) 1割 1万2000円 4万4400円
低所得者II型(住民税非課税世帯で所得がない) 1割 8000円 2万4600円
低所得者I型(住民税非課税世帯で「低所得者I」以外) 1割 8000円 1万5000円

70歳以上になると少しややこしくなります。注目は現役並所得者以外の区分で、入院または入院+外来です。一般所得者の場合、1ヵ月にいくらかかっても4万4400円までしか負担しなくていい設計になっていますね。将来は分かりませんが、現在の年金受給者なら貯蓄をプラスすれば十分支払える額だと思います。

支給回数に制限なし。同世帯間での合算請求もOK

高額療養費が素晴らしいのは、支給回数に制限が設けられていないところです。しかも、4ヵ月目以降になれば負担額が一律になります。つまり、重篤な病気で治療が長引き、医療費が発生し続けても、1ヵ月単位の自己負担額は上がるどころか軽くなるのです。

また、同じ健康保険内であれば家族間で合算請求することも可能です。70歳未満であれば、1ヵ月の自己負担額が2万1000円以上を越える家族が複数いた場合、合わせて申請することができます。70歳以上の場合は、ややこしい設定はなし。すべてを合算で請求できます。70歳未満・一般所得での例を記しておきましょう。

(例:40歳・夫:6万円|38歳・妻:3万円)
8万100円+(総医療費30万円-26万7000円)×1%=8万430円

高額療養費として9570円が支給されることになります。

窓口で自己負担額以上を支払いたくない場合の手続き

高額療養費を申請する方法は、加入している保険により異なります。国民健康保険であれば管轄の市町区村の役所、組合管掌保険は所属する保険組合など、所定の窓口に問い合わせて指示にしたがってください。

申請は過去2年間まで遡ってできます。随分前のことだから……と諦めていた人は、今すぐに診療を受けた日を確認してください。いくらかが戻ってくるかもしれませんよ。

さて、高額療養費制度で自己負担額が軽減されるとはいえ、給付されるまでには審査があり、これには3ヵ月ほどがかかるようです。額によっては大きな負担になりますね。私のように貯蓄に余裕のない人には大打撃です。

そんなことにならないよう、退院する前に『限度額適用認定証』を申請しておきましょう。これで窓口での支払いは最終の自己負担額と同等になります(※申請先と提出方法は各種医療保険の窓口で確認してください)。また、高額療養費に相当する金額を無利息で借りる『高額医療費貸付制度』もあります。全額ではありませんが、8割ほど借り入れることができるでしょう。返済は高額療養費が給付された後で構いません。

【要注意!】高額療養費は万能ではありません!

高額療養費制度があれば、治療費は最大でも9万円程で済むことは確認しました。9万円は手痛い出費ですが、現役世代であれば別に払えない額ではありません(3ヵ月連続とかだと私はちょっと厳しいですが……)。では、高額療養費制度がある限り医療保険は必要ないのでは?と思うかもしれませんが、そうでもありません。公的な健康保険の適用対象外のものには使用できないからです。具体的には、先進医療や保険対象外の薬、差額ベッド代、入院時の食事代などです。これらはすべて実費で請求されます。がんなどの重い疾病で公的保険対象外の治療に頼らざるを得ない場合、かかった治療費は全て自分で支払う必要があるということです。また、公的保険適用内の医療と適用外の医療を同時に用いて治療した場合、どちらも全額負担になるという医療制度上のルールもあります(混合診療)。

そもそも、国の医療費が逼迫するなか、高額療養費制度がいつまでもつか不安に思っています。廃止にはならないまでも、どこかで改正(改悪?)の時を迎えるでしょう。そのとき保険に入るのに不利な年齢になっていたらと思うと、保険料が安い若年時に加入しておく方がベターではないでしょうか。国の制度で利用できるものはしっかりと理解して利用し、不足分は民間の保険で補う。保険選びは、このような認識を持つことからはじめると上手くいくと思います。

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