はじめに ~医療保険は本当に要らないのか?

としろーイラスト

経済週刊誌やマネー雑誌などを見ていると、「医療保険なんて必要ない」と唱えるFPや元保険セールスマンが増えてきています。これがなかなか説得力のある内容で、おかげで私は完全なる医療保険の不要論者でした。

しかし、三十路、既婚という大台に乗ったのをきっかけに将来について考え直してみると、「本当にそれで大丈夫か?」と思うようになりました。必須ではないにしても、不要とまで言い切るのは早計ではないかと考えるようになったのです。医療保険を切り捨てることによって生じる何かしらの不安が、心のどこかでユラユラとうごめいていました。

この不安の正体が何かをあぶり出すためにも、医療保険について徹底的に調べ、必要かどうかを検討した時に勉強した内容をまとめたのがこのサイトになります。

医療保険の不要論をおさらいしつつ、「医療保険は必要なのか?」「加入するとしたらどういう保険を選べばよいのか?」について考えていきます。結構長文になってしまうため、先に結論を知りたければ医療保険の人気順から自分に合った商品を選ぶをご覧ください

医療保険不要論のおさらい

(1)高額医療費制度により、医療費はそこまで深刻な額にはならない

入院すると医療費が高くつくというイメージがあります。窓口での自己負担は3割で済むとはいえ、高額な手術を受けたり、治療が長期に渡った場合、3割といえど経済的ダメージは少なくないでしょう。

専門機関の調査によれば、1ヵ月における入院時の自己負担額の平均は20.6万円だそうです。20万円といえば大金です。しかもこれが2ヵ月、3ヵ月と続けばかなり手痛い出費になります。

ここで登場するのが、高額療養費制度です。実は公的な医療保険には、「高額になり過ぎた医療費は国が負担する」という仕組みがあるのです。被保険者、被扶養者ともに所得に応じた自己負担額が設定され、それを越えて支払った分は後ほど戻ってくるというものです。以下は同制度による1ヵ月の自己負担額が分かる表です。

【医療費の自己負担限度額(70歳未満)】

所得区分 外来または入院
上位所得者
(標準報酬月額53万円以上)
15万円+(総医療費-50万円)×1%〈8万3400 円〉
一般所得者 8万100 円+(総医療費-26万7000 円)×1% 
〈4万4400 円〉
低所得者
(住民税非課税者)
3万5400 円〈2万4600 円〉
※〈〉内の金額は4回(4ヵ月)目以降の限度額

70歳未満の一般所得者であれば、1ヵ月の自己負担額は9万円程度で済むことになります。4回目(4ヵ月目)の利用からはさらに負担が減り、一律で4万4400円でよいと決められています。9万円も痛い出費に変わりありませんが、20万円に比べると雲泥の差です。

そして、先程紹介した統計は、実は高額療養費制度を利用した人、利用していない人がごちゃまぜで計算されています。なかには同制度について知らなかった人もいると推測でき、そうした人々が全員この制度を使えば、もっと低い平均額になっていたはずです。

 

(2)傷病手当金があるから要らない?

病気や怪我で一時的に働けなくなると、収入が止まる可能性があります。実入りが無ければ医療費どころか生活だって危うくなります。そうしたピンチを乗り切るために医療保険に加入するのもいいですが、もしあなたがサラリーマンであれば、傷病手当金があるからそこまで心配する必要はないというのです。

傷病手当金とは、会社員が病気や怪我などで就業できない状態になった場合に支給される給付金のことです。会社を休んで4日目から1年半までが支給期限で、その間は手取り額のおよそ7割が毎月支給されます。

【傷病手当金の計算方法】

支給額 = 標準報酬日額(標準報酬月額を30で割った額)×3分の2×支給日数

会社が加入する組合健保によっては、7割といわず8割程度を支払うものや、給付期間が3年間のものなど、独自の保障を上乗せしているところもあるようです。確かに、この制度があれば収入ストップという最悪の事態は免れます。何より1年半です。これだけの長期間を保障してくれるところが秀逸です

この制度単独だけで「医療保険は不要」とまでは言えませんが、先の高額療養費制度とセットで考えるとかなりの説得力を持ちます。

(3)支払った分をペイしにくいから要らない?

これは保険商品全般に言えることですが、特に医療保険は、支払った保険料に対し得られる給付金が少なすぎるのではないかと指摘されています。

たとえば、32歳の私がA社の終身医療保険(60歳払済)を見積もってみたところ、以下のような結果になりました。

入院給付日額 月払い保険料 60歳までの総支払い額
5000円 2599円 87万3264円
1万円 5099円 171万3264円

※1入院60日型

入院給付日額5000円で1ヵ月フルに入院したときの給付金は15万円です。60日間では30万円。単純計算ではありますが、総支払い保険料87万円の元をとるには、生涯で6ヵ月入院すればよいことになります。

これはつまり、生涯で6ヵ月(通算)の入院をしなければ貯蓄に回しておいた方が良かったという意味になります。入院日数の短縮化に伴い、病院は長期入院をさせてくれず、早期退院→通院という流れが一般的になりつつあります。そんななか、元を取るまではいかないにしても、そんなに損をしないだけの金額設定にすらなっていないと指摘されています。それならば保険より貯蓄で備えようというのが不要論の意見です。

(4)1入院と通算支払日数の限度数が違いすぎる設計

ここからは、医療保険にはカラクリがあって、多くの人はそれに気づかず実用性の低い商品を契約しているという指摘です。 医療保険の保障内容を見ていると、「1入院60日まで」「通算支払限度日数1000日」というような表記を見かけます。これを見て「通算1000日も保障されるんだ」と思うかもしれませんが、実はそうではないという話です。

1回60日間フルに入院したとして、1000日に到達するには何回入院する計算になるでしょうか。これはズバリ、16回と40日です。そんな不運がないとは言いませんが、限りなく低い確率だと予想でき、この時点で通算支払限度日数は空虚なものだと分かります。

つまり、1入院に比べ通算日数を極端に多く設定しているのは、お得感を感じさせるためのパフォーマンスの類であるということです。 ではどんな商品がまともなのかというと、これは1入院と支払限度日数が同じ、もしくは近い設定の商品です。支払限度日数が1000日なら1入院1000日型、少なくとも720日型などです。これなら通算支払限度日数も生きてきます。

(5)1入院60日や120日型が主流である設計

最近の医療保険は60日や120日型といった、短期入院に備えるものが一般的です。昨今の平均在院日数の短縮にマッチした商品といえますが、ここに問題があるとの指摘があります。

1入院のカウントにはイヤな決まりがある

ここでちょっと1入院の定義ついておさらいしたいと思います。1入院という呼び方は慣れないとピンとこないかもしれませんが、これは「その病気が治るまでの1回の入院」のことを指します。

たとえば、がんで40日間入院し、手術をして無事退院したものの、後で転移が見つかったため再入院したとしましょう。この場合、前回の病気が完治していないと見なされ1入院とカウントされてしまうのです。再入院の理由がまったく違う病気なら2回目の入院として新たなカウントが始まりますが、そうでない場合は以前の入院日数を引き継ぐ設計になっているのです。

先程の例で再入院の期間が30日だとすると、「1入院60日まで」の契約なら10日間のオーバーです。その間は保証対象外ということになります。 ただし、退院から再入院までの期間が180日以上空いていれば別の入院としてカウントされます。

病院側の都合で1入院にされてしまうことも

つまり何が問題視されているのかというと、書類上は短期入院なのに、約款的には長期入院扱いになるケースがあるということです。

例のようにがんが転移したケースなら納得できなくもないですが、なかには病院の損益上の問題から入退院や転院を強いられることもあり、そんな止むない場合でも「1入院180日ルール」は解除されません。結果、得をするのは病院と保険会社だけという訳です。

なお、厚生労働省「平成20年度患者調査」内の「入院前の場所・退院後の行き先別推計退院患者数・構成割合」によれば、「他の病院→病院→他の病院」という経過をたどった人は30.5%いるようです。全体からすれば「家庭→病院→家庭」というケースがほとんどではありますが、家庭に戻った=完治ではないことから、ここから180日を空けず再入院する人も何割かいると推測できます。

これらのことから、1入院60日型や120日型ではいざというときの保障能力が足りず、もっと実用的な730日型や1000日型を主流にすべきだという声があります。では長期入院に対応できる商品なら買いかというと、少し割高だったり、種類が限定されていたりするため、それならば貯蓄で対応した方が賢明だと言われています。

(6)無用の長物になりかねない特約たちの設計

基本保障を手厚くする特約は、「もしものときの助け」を連想させる魅力的なオプションですが、これらはほとんど要らないか役に立たないと指摘されています。

たとえば「女性特約」なんかがその典型例です。女性特有の病気は若い女性であっても油断できないものですが、別に特約をつけずとも、基本の入院保障や手術保障できちんと保障されます。保障がだぶるのは無駄に保険料をアップさせることになるので必要ないという理屈です。

また「三大疾病保障特約」は、実は支払い条件が厳しく、保険会社が定める「所定の状態」になるにはハードルが高すぎるという声があります。

脳卒中や急性心筋梗塞の場合、「就業ができない」「1人で生活するのが困難」等の状態が「60日間継続していること」が条件であることが一般的ですが、こんな状態が2ヵ月も続くのは、もはや治る見込みが薄いか危篤状態だというのです。

ちなみに脳卒中では、回復する人は20日強ほどで退院するようですね。こういうケースにこそドカンと給付金を出して欲しいものですが、残念ながら承認されません。

このように、表面だけをみると魅力的な特約も、裏を返せば約款でがんじがらめにしてある商品があります。医療保険そのものが商品として不親切なのに、そのオプションがさらにどうしようもないというのが不要論の声を強めています。

それでも私が医療保険に加入した理由

以上、主な不要論のポイントをおさらいしました。改めて振り返ってみても概ね賛成できる指摘です。確かに、現行の医療制度と今の商品設計下では、医療保険に加入する必要性は少ないと思います。

しかし、やっぱり私の不安は拭いきれません。

最も引っかかったのは、ほとんどが現行の医療制度を背景において結論を断じている点です。以下に、疑問に感じたことを思いつくまま書いていきます。

高額療養費制度は改悪されないのか?

医療保険不要論を支える大黒柱は高額療養費制度です。これがある限り、お金のない人でも入院費を安く抑えられる訳ですが、国の財政が逼迫するなか、こんな大盤振る舞いのような制度をいつまでも継続することができるのでしょうか。

さすがに廃止まではいかないでしょう。それではお金のない重篤な患者は入院するなと言っているようなものです。しかし、自己負担額の上限が上がる可能性は大いにあると思います。それが10万円になるのか、15万円になるかは分かりませんし、負担増を請け負うのが高所得者に限られるのか、一般所得者も巻き込むのかも微妙なところです。

そもそも、窓口での3割負担ですら現行のまま継続されるとは考えにくいです。

このように、公的制度があるからといってなんの装備もなしに身を預けるのはリスキーな気がしてならないのです。

医療保険の価格が上がっていく

高額療養費制度が改悪されそうな動きが出たら、そのときに改めて医療保険を検討すればどうかと思いました。が、引っかかるのは保険料です。

少なくとも私はシニア世代と呼ばれる年代になっているでしょう。定期型でも終身型でも、30代前半と40代とでは保険料がまったく異なります。また、今は健康ですが、近い将来身体を壊していないとも限りません。そうなると保険の加入そのものが難しくなります。

公的医療制度の改変を想定し、健康で保険料も安い今の段階から加入しておくのも間違いではないと思えるのです。もちろん、コストパフォーマンスの良い保険であることが必須条件です。

差額ベッドを絶対に利用しないとは言えない

高額療養費制度とも関連することですが、公的な医療費補助は健康保険内の医療にしか利用できません。代表的な例としてよく登場するのが「差額ベッド(特別療養環室)代」です。

差額ベッド代は、患者が望まなければその利用料を請求されることはありません。万一、請求されても請求に応じる必要がないことは、厚生労働省もきちんと通達しています。この点を受けて、医療保険不要論では「差額ベッド代は考慮する必要がない」と断言しています。

確かにそうかもしれませんが、正直私は差額ベッドを絶対に使わないとは言い切れません。突然の怪我や病気で病院に担ぎ込まれ、空いているのが差額ベッドしかなく、「嫌なら別の病院に行ってくれ(※)」なんて言われたらどう返すでしょうか。(※このケースでは差額ベッドを利用しても支払う必要はありませんが、病院側が入院を拒否しないとも言えません)

また、病気や怪我の状態によっては人目が気になり、自分から個室を望む人もいると聞きます。差額ベッド料が1日5000円と仮定すると、入院給付金5000円の医療保険に入っていればキレイに相殺できます。

精神的にも肉体的にも余裕のないときに、冷静な判断ができなくなる可能性があるということです。

自営業者は傷病手当金制度が利用できない

収入のストップには傷病手当金があるから心配ないという理屈ですが、これで安心なのは給与所得者だけです。フリーの自営業者は自分でなんとかしなければいけません。就業不能保険等で対応するのも一手ですが、それが賢明な選択かはここでは判断がつきかねます。

さて、私はサラリーマンであるから今のところ心配ありませんが、この先もずっと会社員として働くかどうかは分かりません。何か商売を始めるかもしれませんし、解雇になる可能性だって否定できません。大企業のエリートサラリーマンでさえ無慈悲に首を切られる世知辛い世の中です。「自分は大丈夫」なんて楽天的な考えは危険です。

何らかの事情でフリーの身になったとき、私はいくつになっているでしょうか。また、保険に入れるだけ健康体を保てているでしょうか。年齢による割高な保険料と保険加入の可否、先程の項目でも挙がったこの2点が不安です。

「貯蓄で対応」と簡単に言うけど……

医療保険は貯蓄があれば必要ないと言われています。高額療養費制度があるおかげで、自由に動かせるお金が100万円もあれば、短期入院には十分対応できるでしょう。また、どうせペイできない保険料なら、そのお金を貯蓄に回した方がよっぽど賢明だという声があります。これは概ね同感です。

しかし、この貯蓄、マネー管理が意外と苦手な人がいます。月3000円弱という額ですから、つい交際費等に使ってしまうという人は少なくないはずです。本人の自己管理の問題と断じてしまうのは簡単ですが、私はそれならばいっそ保険に入ってはどうか?と思うのです。どうせその場限りの飲み食い等に消えていくお金なら、医療保険に加入する方が意味のある出費ではないでしょうか。

1入院の限度数が長い商品は悪くないのでは?

入退院を繰り返さない短期入院で済めばよいですが、長く入院してしまう可能性も想定しておく必要があります。入院が長引くということは、よほどの重体か、治りにくい難病のケースが予想されます。その間、健康保険外の医療を受けることもあるかもしれません。以下は、長期入院になる可能性がある病気とその平均在院日数です。

病名 平均在院日数(全世代)
統合失調症、統合失調症型障害及び
妄想性障害
561.1日
血管性及び詳細不明の認知 359.2日
アルツハイマー病 236.3日
脳血管疾患 93.0日

※厚生労働省「平成23年(2011)患者調査の概況」より抜粋

精神疾患および神経系疾患はやはり要注意ですね。若い世代でも油断できるものではありません。長引く人はとことん長引くタイプの疾患であることから、貯蓄がいくら必要になるか予測がつきにくいのがやっかいです。そう考えると、1入院720日型や1000日型の医療保険が役に立つのではないかと思えてきます。実際、医療保険不要論者のなかにも、「入るとしたら長期入院対応型」と考える人も結構います。60日型や120日型よりコストパフォーマンスが高いからです。

【終身保険 60歳払済 入院給付日額5000円の場合】

1入院限度日数 月払い保険料
60日 2830円
120日 3250円
365日 3730円
720日 3980円

これは某保険会社で見積もった、日数の違いによる保険料の差を表したものです。60日型と720日型では月額1000円程度しか変わりません。それなのに、60日型は最高保障額が[60日×5000円]で30万円なのに対し、720日型は[720日×5000円]で360万円と段違いです。

現実に長く入院している人がいる以上、このタイプの保険なら実用性が高いと言えるのではないでしょうか。

「先進医療特約」まで不要と言い切れるか?

医療保険の特約がほとんど必要ないという指摘には異論ありません。追加しても保障がダブったり、所定の状態になるハードルが高ければ単に保険料がかさむだけです。

しかし、先進医療特約はどうでしょうか。保険の効かない高額な先進医療費を1000万円までカバーしてくれる特約です(各社により異なります)。先進医療を受ける確率は非常に低いとされており、実際に利用することになっても高額な治療ばかりではありませんが、先進医療特約は月100円程度で追加できる特約です。

厚生労働省の「平成23年度 先進医療技術の実績報告」によれば、最も費用がかかるのはがん治療に用いる重粒子線治療で、約295万円です。この治療の実施件数は873件、継続的な医療を受けているがん患者は152万人(がん対策について 平成23年厚生労働省調査)ですから、やはり相当に低い確率と言えます。が、月たった100円、30年間でも3万6000円の出費で何百万円の請求を回避できると考えたら、先進医療特約のために医療保険に加入するのも悪くない気がしてきます。

医療保険の是非に答えを出すなら

以上から私がたどりついた結論は以下の3つです。

1.医療保険は加入せず貯蓄で対応

やっぱり、それなりに貯蓄のある人にとっては不要だと思いました。富裕層でなくても100万円強の額なら貯蓄している人も少なくないでしょうし、保険に加入したとしても、保険料の元を取るのは難しいと思うからです。保険の基本は相互扶助とは言うものの、ひねくれた言い方をすれば、ほとんどの人が損をしているからこそ、保険が商売として成り立つ訳ですからね。国の公的医療制度で十分だと感じました。

2.保険は「お守り」の気持ちで加入

貯蓄額が乏しい人や、今は大丈夫だけど(遺伝体質などで)将来は健康体かどうか自信がないという人は気をつけた方がいいとも思います。公的な医療制度の改悪は怖いですが、完全破綻でもしない限り、「民間の医療保険に頼りっきり」なんて事態にはならないでしょう。しかしある程度の負担増は想定できることから、万一の不足分を医療保険で補うという考えも成立すると思います。

そこで、安価で使い勝手のいい保険なら、お守りとして役立つのではないかということです。しかもいざというときにはきちんと効力を発揮してくれるお守りです。1入院60日型で、先進医療特約以外は何も付加しなければ、月々1500円程度の保険料で済みます。たった1500円なら、昼食代を少し調節するだけでも確保できる額です。具体的な商品の選び方などは、医療保険の人気順から自分に合った商品を選ぶのページを参考にしてください。

3.リスクの高い長期入院に備えた保険に加入

可能性が低いとはいえ、長期入院には備えた方がいいのではないかという考えです。「1入院の限度数が長い商品は悪くない」と述べたとおり、商品としてのクオリティは高いことから、長期型の保険なら加入する価値があるのではと思いました。しかし保険料が良心的なことが絶対条件です。

参考文献

  • 知らないとヤバイ生命本の話/岡崎充輝(彩図社)
  • 医療保険にだまされるな!/納 寛文(しののめ出版)

 

 

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